2014年临床药学室在医院领导的高度重视及临床各科室主任的大力支持下，每个月进行一次医嘱点评会议，全年总共进行了12次会议。主要工作情况如下： 每月随机抽取每个医生病例10份就抗菌药物使用情况：包括抗菌药物使用比例、使用强度、限制级抗菌药物送检率、外科Ⅰ类切口预防使用抗菌药物情况进行统计分析。全年累计共统计分析了9563份住院病例，其中Ⅰ类切口病例数为471份。经过一年来对抗菌药物使用的专项整治，我院抗菌药物使用的规范性得到了很大提高，使用率、使用强度都基本控制在合理范围以内。 此外，每个月选取不合理用药的病例在会议中以PPT形式呈现，并与各科室主任面对面进行讨论交流。全年累计共完成了136份不合理用药病例的点评讨论，具体情况如下： 1.无指征用药52例     包括无指征使用抗菌药物及多种辅助治疗药物。特别是注射用丹参多酚酸盐、复合辅酶、参麦等。       2.无指征联用5例      主要是抗菌药物无指征联用。例如胸部CT结果为肺部炎变，但无任何肺部阳性特征，即使用头孢呋辛联用左氧氟沙星氯化钠注射液。滥用抗菌药物的联合应用，可能产生不利后果：如增加不良反应发生率；容易出现二重感染；耐药菌株更加增多；浪费药物等。建议根据患者病情，慎重用药。     3.联用不适宜3例     主要是抗菌药物联用不适宜，例如对患者使用阿洛西林联合阿莫西林克拉维酸钾。两者皆为半合成青霉素类，且药理作用类似，无必要联用。                      4.用法用量不合理38例     点评会议中发现，我院多种药物普遍存在用法用量不合理的情况。例如点评中发现血塞通我院通常用量是0.8g qd甚至1.2g qd，而正常用量是0.4g qd；克林霉素磷酸酯对于轻中度感染是一日0.6-1.2g，分2-4次给药，而点评中发现部分病例为1.8g qd。超量用药存在极大隐患，是导致医疗事故发生的主要原因之一。 5.遴选药物不适宜19例 遴选药物不适宜病例包括遴选抗生素不适宜及其他药物。例如糖尿病患者诊断为组织缺氧性疾病仍然选择使用二甲双胍；诊断为急性化脓性扁桃体炎，无任何依据选用针对革兰阴性菌的氨曲南；外伤性出血止血药物选择氨甲环酸等。治病的关键在于对症下药。如果药不对症，轻则贻误患者最佳治疗时机；重则对患者身体产生不可逆的损害，甚至死亡。 6.无指征随意更换抗菌药物2例 医生使用抗菌药物不按照各项指标变化及抗菌药物指导原则，而是主观臆想，随意更换。 7.药物配伍不合理3例 我院普遍存在多种药物混合输注，例如硝酸甘油、门冬氨酸钾镁、氯化钾以氯化钠注射液为溶媒，混合滴注。实验显示硝酸甘油与氯化钾、门冬氨酸钾镁配伍皆可能出现白色沉淀，建议单独滴注。且临床发现“吊瓶”中加入的药物越多，微粒就会剧增。“吊瓶”中如合用七种药物，其毒副作用就会增加50%以上。有些药物配合不当，进入血管可发生化学反应性沉淀。而配伍变化是我院临床比较忽视的一个环节，建议加强认识及重视。      8.重复用药3例      予患者口服及静脉滴注同一种药是我院用药中常见的情况，例如同时口服及静脉滴注单硝酸异山梨酯、泮托拉唑等。重复用药无必要性，且容易导致超量使用。 9.外科I类切口预防用药时间过长3例 根据规定，清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48h,手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。 10.用药相互矛盾4例 主要是活血止血药同时使用。例如对患者同时使用丹红注射液和氨甲环酸氯化钠注射液。而丹红注射液说明书明确指出有出血倾向者禁忌使用。 11.讨论病例4例       主要针对有争议病例进行讨论，例如脑出血患者是否需要预防性使用抗菌药物及抗菌药物使用时机和疗程等问题。